Ricardo Menegatto*
A negativa de custeio por planos de saúde segue como uma das principais causas de judicialização na área da saúde no Brasil. Entre medicamentos de alto custo, terapias para transtornos do desenvolvimento e cancelamentos contratuais, consumidores frequentemente descobrem que aquilo que parecia garantido no contrato nem sempre se confirma na prática. Especialistas apontam que, apesar das justificativas apresentadas pelas operadoras, como limitações contratuais ou regras regulatórias, a relação entre paciente e plano de saúde é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, o que amplia a proteção ao usuário.
Muitas negativas ocorrem porque o beneficiário não conhece plenamente seus direitos. A percepção de que a decisão da operadora seria definitiva ainda é comum entre usuários, mas a finalidade essencial do contrato de assistência à saúde é justamente assegurar atendimento quando o paciente precisa. Quando a recusa coloca a saúde em risco, decisões judiciais liminares têm sido utilizadas para garantir o tratamento enquanto o mérito do processo é analisado.
Um dos pontos mais frequentes de debate envolve a interpretação do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Operadoras costumam alegar que determinado medicamento ou terapia não está listado. No entanto, a discussão jurídica tem considerado, cada vez mais, a indicação médica e a necessidade clínica do paciente. Quando há prescrição fundamentada e evidência da necessidade do tratamento, a negativa baseada exclusivamente em custo ou em interpretação restritiva do rol pode ser entendida como abusiva.
Entre as situações mais recorrentes estão a negativa de medicamentos de alto custo, cirurgias e exames considerados essenciais para o tratamento. Também aparecem com frequência conflitos envolvendo home care, especialmente quando o atendimento domiciliar é indicado como continuidade da internação hospitalar. Nesses casos, a análise judicial tende a considerar se o suporte é necessário para a recuperação do paciente e se substitui, de fato, a internação tradicional.
Outra frente crescente de disputas envolve terapias destinadas a pessoas com Transtorno do Espectro Autista (TEA), sobretudo quando há limitação de sessões ou dificuldade de acesso a profissionais na rede credenciada. Nessas situações, o debate costuma girar em torno da efetividade do tratamento e da capacidade da rede do plano de atender adequadamente o beneficiário. Quando há falhas estruturais ou insuficiência de profissionais especializados, decisões judiciais têm autorizado atendimento fora da rede ou reembolso das despesas.
Além das negativas diretas de tratamento, reajustes considerados abusivos e cancelamentos unilaterais também têm levado consumidores aos tribunais. A preocupação aumenta quando o cancelamento ocorre durante tratamento em andamento. A assistência à saúde é considerada serviço essencial, e a interrupção do plano nesse contexto pode colocar o paciente em situação de grande vulnerabilidade, fator que costuma pesar na análise do Judiciário.
Outro tema sensível envolve a aplicação de carência em situações de urgência e emergência. Embora os contratos estabeleçam prazos, a interpretação jurídica tem priorizado a proteção à vida e à integridade do paciente. Assim, a carência não pode servir como justificativa para negar atendimento quando há risco imediato ou possibilidade de agravamento do quadro clínico.
Em determinadas situações, a negativa indevida também resulta em pedidos de indenização por danos morais, especialmente quando o consumidor é exposto a risco real, enfrenta agravamento da doença ou precisa custear o tratamento por conta própria. A avaliação, no entanto, depende das circunstâncias específicas de cada caso e do impacto concreto causado ao paciente.
A discussão sobre acesso a tratamentos não se restringe aos planos privados. Quando o atendimento envolve o sistema público, pacientes também recorrem à Justiça para obter medicamentos ou procedimentos não fornecidos pelo Estado por meio do Sistema Único de Saúde. Nessas situações, o fundamento central é o direito constitucional à saúde, que frequentemente sustenta a concessão de liminares para assegurar o tratamento necessário.
Nesse cenário, a organização da documentação torna-se decisiva. Relatórios médicos detalhados, exames, prescrição atualizada e a negativa formal do plano de saúde costumam ser elementos essenciais para fortalecer o pedido judicial. Em questões relacionadas à saúde, o fator tempo é determinante: quanto mais rápido o paciente reúne provas e busca orientação jurídica, maiores são as chances de obter o tratamento sem agravamento do quadro clínico.
*Ricardo Menegatto é advogado especializado em direito do consumidor e sócio do escritório Menegatto Advogados
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